Inschrijfformulier:

1. Hoofdlid:

Dhr./Mevr.:                      

Adres:                             

PC + Woonplaats:              

Emailadres Hoofdlid           

Hoofdlid of individueel lid vanaf 16 jaar.

Contributie € 8,00 per jaar

Partner van het hoofdlid: (altijd in combinatie met hoofdlid)

Dhr./Mevr.:                     

Contributie € 4,00 per jaar.

2. Jeugdlid: (individueel lid t/m 16 jaar)

Familienaam:                     

Adres:                             

PC + Woonplaats:              

1. Voornaam:                       J M

Geboortedatum (dd-mm-jj):

Emailadres Jeugdlid 1:        

2. Voornaam:                       J M

Geboortedatum (dd-mm-jj):

Emailadres Jeugdlid 2:        

3. Voornaam:                       J M

Geboortedatum (dd-mm-jj):

Emailadres Jeugdlid 3:        

4. Voornaam:                       J M

Geboortedatum (dd-mm-jj):

Emailadres Jeugdlid 4:        

Contributie € 5,00 per jaar.

3. Gezinslidmaatschap: (hoofdlid + partner + kinderen t/m 16 jaar)

Familienaam:                     

Adres:                             

PC + Woonplaats:              

Emailadres                       

(Partner en kinderen graag invullen bij 1 + 2)

Contributie € 16,00 per jaar.

Machtiging:

Hierbij machtig ik Natuurvereniging Zuidwolde voor het automatisch

innen van de jaarlijkse contributie.

Rekeningnummer:            

Naam:                 

 Interesses in / Actief worden in werkgroep: